Мальчику
Неполный самопроизвольный выкидыш код по мкб. Справочник по снмп: аборт

Неполный самопроизвольный выкидыш код по мкб. Справочник по снмп: аборт

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Угрожающий аборт (O20.0)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№18 от 19 сентября 2013 года

Самопроизвольный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм (1)

Привычное невынашивание - самопроизвольное прерывание 3-х и более беременностей до 22 недель (ВОЗ).
Риск привычного невынашивания существенно выше у беременных с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом (ВА) (2, 3, 4, 5). Антикардиолипиновые (АКЛ) антитела (наиболее часто определяемые антифосфолипидные антитела) присутствуют у менее чем 10% нормальных беременных женщин (2, 3, 6). У женщин с антителами АКЛ риск потери плода повышен в 3-9 раз по сравнению с теми, у кого этих антител нет (2, 3, 6). Антифосфолипидные антитела способствуют артериальному и венозному тромбозу.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missedabortion) - Термин "ранняя антенатальная гибель плода" касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание. Ранее для описания этого состояния применялось множество терминов, в том числе "пустое плодное яйцо", "несостоявшийся выкидыш" и "замершая беременность". На практике в таких ситуациях плод мертв, но цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого (2).

На любом сроке причинами прерывания беременности могут быть:
- генетические;
- иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость);
- инфекционные;
- анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность);
- эндокринные (дефицит прогестерона).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Самопроизвольный выкидыш
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О03 - Самопроизвольный выкидыш
020.0 - Угрожающий выкидыш
О02.1 - Несостоявшийся выкидыш

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ - ультразвуковое исследование
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
НБ - неразвивающаяся беременность
АФС - антифосфолипидный синдром
ВА - волчаночный антикоагулянт

Дата разработки протокола : апрель 2013 года.

Пользователи протокола : врачи акушеры-гинекологи, ВОП.

Классификация

Клиническая классификация (ВОЗ)

По сроку беременности:
- Ранний - самопроизвольный выкидыш до 12 недели беременности.
- Поздний - самопроизвольный выкидыш в сроках более 12 недель до 21 недель беременности.

По клиническим проявлениям:
- угрожающий выкидыш;
- аборт в ходу;
- неполный выкидыш;
- полный выкидыш;
- несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

Аборт в ходу, неполный и полный выкидыши сопровождаются кровотечением (см. протокол:« »).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные:
1. Изучение жалоб, анамнез (задержка менструации на 1 месяц и более), специальное акушерское исследование: наружное акушерское исследование (высота стояния дна матки), осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальное исследование.
2. УЗ-исследование основное при НБ.
3. Краткий перечень исследований для госпитализации - не предусмотрено.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности. В анамнезе могут быть самопроизвольные выкидыши, бесплодие, нарушение менструальной функции.

При неразвивающейся беременности исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеления. Однако если движения плода появились, то они прекращаются. Клинические признаки неразвивающейся беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт.

Обязательно тщательное изучение анамнеза для определения клинических критериев наличия АФС с целью определения объема обследования и дальнейшего ведения.

При угрожающем выкидыше у женщин с привычным выкидышем, если она не была обследована до наступления настоящей беременности; у женщин с мертворождениями в анамнезе, у женщин с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе необходимо проведение обследования в течение настоящей беременности с целью предупреждения спонтанного выкидыша и/или преждевременных родов. При несостоявшемся выкидыше тщательный сбор анамнеза в отношении АФС необходим для дальнейшего ведения после удаления плодного яйца.

Физикальное исследование

А кушерское обследование
1. ВСДМ - соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, не соответствует при НБ.
2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
- кровотечение легкое;
- шейка матки закрыта;
- матка соответствует предполагаемому сроку беременности при угрожающем выкидыше и не соответствует при НБ.

Лабораторные исследования :
- определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже - при неразвивающейся беременности;
- обследование при подозрении на АФС: волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител,АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов;
- изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, АчТВ, МНО, протромбиновое время.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование:
- наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;
- отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.

Показания для консультации специалистов :
- при подозрении на АФС консультация терапевта/гематолога с результатами лабораторного исследования;
- при несостоявшемся выкидыще при выраженных отклонениях гемостаза - консультация гемостазиолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Жалобы	Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование	Хорионический гонадотропин	Ультразвуковое исследование
Угрожающий выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей	Кровянистые выделения, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности	Соответствует сроку беременности или незначительно меньше	В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом
Несостоявшийся выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей при прерывании несостоявшегося выкидыша	Шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности или меньше предполагаемого срока беременности, иногда скудные кровянистые выделения	Снижен	В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности
Внематочная беременность	Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое кровотечение,	Скудные кровянистые выделения из цервикального канала, закрытая шейка матки, матка немного больше, чем в норме, матка мягче, чем в норме, болезненное образование в области придатков, болезненность при движении шейки матки	Меньше нормы, принятой для данного срока беременности, но может быть в пределах нормы.	В полости матки не определяется плодное яйцо, в области придатков определяется образование. Возможна визуализация эмбриона и его сердцебиение вне полости матки. Может определяться свободная жидкость в брюшной полости
Нарушение менструального цикла	Задержка месячных, кровянистые выделения. Как правило, не первый эпизод подобных нарушений	Шейка матки закрыта, матка нормальных размеров	Тест отрицательный	В полости матки плодное яйцо не определяется

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения : пролангирование беременности при угрожающей беременности и удаление плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Тактика лечения

Угрожающий выкидыш

Немедикаментозное лечение (7):
- В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
- Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
- Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
- Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
- При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).

Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом - вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).

Прогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDA категория D (Категория Д - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Прогестерон натуральный микронизированныйне назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.Рекомендации FDA категория D . (Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика.Однако потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Дидрогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, наличии хронического эндометрита, наличии ретрохориальной гематомы, наличии антител к прогестерону. Категория рекомендаций FDA не определена. (При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов).

Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 - 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 - 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).

Другие виды лечения - использование писсарий при короткой шейке матки после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Хирургическое вмешательство : при наличии ИЦН возможно наложение шва на матку, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Профилактические мероприятия : профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) - волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Дальнейшее ведение : диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.

Несостоявшийся выкидыш

Немедикаментозное лечение : нет.

Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% - к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка - 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).

Другие виды лечения - нет

Хирургическое вмешательство : эвакуация плодного яйца до 14-16 недель предпочтительно мануальная вакуум-аспирация (17,18,19).

Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца - соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
- прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
- крайнона (прогестерон) - рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
- дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.

Дальнейшее ведение
- Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
- Обследование на ИППП
- Медико-генетическое консультирование рекомендуется парам с повтором НБ.
- Лечение хронического воспаления - хронического эндометрита, хронического сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
- Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo , 1999) c дополнениями (MiyakisS . Etal .,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: - один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации, либо - один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо - три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
- Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
- Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Привычное невынашивание:
а) генетическое исследование (исследование кариотипа родителей) при привычном невынашивании беременности на ранних сроках;

Б) при подозрении на анатомические причины производятся:
- УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла - внутриматочную перегородку и двурогую матку;
- МРТ малого таза;
- гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.

При наличии анатомических причин показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий в зависимости от тяжести патологии и объема оперативного вмешательства назначают контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов;физиолечение. При наступлении беременности натуральный микронизированный прогестерон 200-400 мг до 20 недель беременности.

ИЦН - частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре - к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.

В) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
- микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
- бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий,
- выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
- определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
- биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

Г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.

Индикаторы эффективности лечения :
- Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
- Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Госпитализация

Показания для госпитализации :
- экстренная - угрожающий выкидыш при усилении кровотечения; несостоявшийся аборт.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No. 25. London: RCOG 2006. 2.Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Intrauterine death and circulating anticoagulant (“antithromboplastin”). Acta Medicine Scandinavia 1975;197:153–159. 3.Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study.Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475. 4.Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Prospective studies of the association between anticardiolipin antibody and outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1995;86:555–559. 5.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 6.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 7.Оказание помощи при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, Рекомендации ВОЗ, 2003 8.Hassan S.S., Romero R., Vidydhari D. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, doubl-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, Jul; 38 (1): 18-31 9.Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2 10.Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. et al. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev. – 2011.-Vol.16, 3. – CD00594 11.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 12.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 13.Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193–198. 14.Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347–352. 15.Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol2004;190:389. 16.Jain JK, MishellDRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol1996;175:173. 17.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 18.Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238. 19.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Дощанова А.М. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по субординатуре и интернатуре АО «МУА».
Патсаев Т.А. - д.м.н., заведующий операционным блоком РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ РК.

Рецензенты:
Миреева А.Э - врач высшей категории, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. Невынашивагние и недонашиваание беременности// Пособие для врачей и интернов/Охапкин М.Б., Хитров М.В., Ильяшенко И.Н.-Ярославль 2002, с34 2.Акушерские кровотечения/ Методические рекомендации.- Бишкек, 2000, С.13 3.Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов./ Руководство для акушерок и врачей. Репродуктивное здоровье и научные исследования, ВОЗ, Женева, 2002 4.Daylene L.Ripley MD. Atony, Invertion, and Rupture. Emergent Care Uterine Emergencies. Obstetrics and Gynecology Clinics, V.26, №3, Sept.1999 5.Allan B MacLean, James Neilson. Maternal Morbility and Mortality. Report Of WHO, 2000 6.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, 2002 7.McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Prophylactic syntometrine vs oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review) The Cochrane Library, 1998, 2, Update Software Oxford, Prendiville 1996 8.Prendiville WJ, The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9.Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus Syntometrine in the active management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynaecol and Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 10.К.Нисвандер, А.Эванс. Акушерство/ Справочник Калифорнийского университета, 1999 11.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for midwives and doctors. Department of Reproductive Health and Reserch Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2003 12.Postpartum Haemorrage Module: Education Material for teachers of Midwifery. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1996 13.Haemorrage: Intervention Group 6. Mother-Baby Package Spreadsheet. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1999 14.Прендевилль У.Д., Эльбурн Д., Макдональд С. Активное ведение третьей стадии родов по сравнению с выжидательным (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003). 15.Кароли Г., Бергел Е. Инъекции в вену пуповины для устранения дефекта последа/остатков плаценты (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003).16.15.Воробьев А. Гематология в борьбе за жизнь человека 2005.-№9. с.2-5. 16.Элиасова Л.Г. Показатели материнской смертности как критерии качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений..//Санкт-петербургская Государственная педиатрическая медицинская Академия 10.02.06.-с.1-3. 17.Барбара Шейн. Outlok: специальный выпуск по материнскому и неонатальному здоровья. //Выпуск 19, номер 3 18.Sara Mackenzie MD Акушерство: поздние дородовые кровотечения. //Руководство Университета семейной медицины Йовы. Изд. 4, глава 14.

Информация

Базылбекова З.О. д.м.н. руководитель отдела беременных с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).

Наурызбаева Б.У. д.м.н. отдел физиологии и патологии родов Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

Согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.

КОД ПО МКБ-10

O03 Самопроизвольный аборт.
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
O20.0 Угрожающий аборт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Самопроизвольный аборт - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 нед беременности. При учёте беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 нед по типу анэмбрионии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническим проявлениям различают:

· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт в ходу (полный и неполный);
· неразвивающаяся беременность .

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу - неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВЫКИДЫША

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82–88%.

Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с НБ.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

ФАКТОРЫ РИСКА

Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), - риск составляет 3–5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА И ДИАГНОСТИКА

В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и замершая беременность.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт - состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.

Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре - остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериальновирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно (50–100 мл 10% раствора гамимуна©, 50– 100 мл 5% раствора октагама© и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;

· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Пример формулировки диагноза

Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения - спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины - пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.

Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии - медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) - в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача - не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.

При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи - немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.

Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости - выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение замершей беременности представлено в главе «Неразвивающаяся беременность».

Ведение послеоперационного периода

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.

У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) в первые 72 ч после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резусАТ проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщин следует проинформировать о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

ПРОГНОЗ

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Самопроизвольный выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм (1)

Привычное невынашивание – самопроизвольное прерывание 3-х и более беременностей до 22 недель (ВОЗ).
Риск привычного невынашивания существенно выше у беременных с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом (ВА) (2, 3, 4, 5). Антикардиолипиновые (АКЛ) антитела (наиболее часто определяемые антифосфолипидные антитела) присутствуют у менее чем 10% нормальных беременных женщин (2, 3, 6). У женщин с антителами АКЛ риск потери плода повышен в 3-9 раз по сравнению с теми, у кого этих антител нет (2, 3, 6). Антифосфолипидные антитела способствуют артериальному и венозному тромбозу.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missedabortion) — Термин «ранняя антенатальная гибель плода» касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание. Ранее для описания этого состояния применялось множество терминов, в том числе «пустое плодное яйцо», «несостоявшийся выкидыш» и «замершая беременность». На практике в таких ситуациях плод мертв, но цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого (2).

На любом сроке причинами прерывания беременности могут быть:
— генетические;
— иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость);
— инфекционные;
— анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность);
— эндокринные (дефицит прогестерона).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Самопроизвольный выкидыш
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О03 – Самопроизвольный выкидыш
020.0 – Угрожающий выкидыш
О02.1 – Несостоявшийся выкидыш

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
НБ – неразвивающаяся беременность
АФС – антифосфолипидный синдром
ВА – волчаночный антикоагулянт

Дата разработки протокола : апрель 2013 года.

Пользователи протокола : врачи акушеры-гинекологи, ВОП.

Классификация

Клиническая классификация (ВОЗ)

По сроку беременности:
— Ранний – самопроизвольный выкидыш до 12 недели беременности.
— Поздний – самопроизвольный выкидыш в сроках более 12 недель до 21 недель беременности.

По клиническим проявлениям:
— угрожающий выкидыш;
— аборт в ходу;
— неполный выкидыш;
— полный выкидыш;
— несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

Аборт в ходу, неполный и полный выкидыши сопровождаются кровотечением (см. протокол:«Кровотечение в ранние сроки беременности »).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Диагностические критерии

Физикальное исследование

А кушерское обследование
1. ВСДМ – соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, не соответствует при НБ.
2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
— кровотечение легкое;
— шейка матки закрыта;
— матка соответствует предполагаемому сроку беременности при угрожающем выкидыше и не соответствует при НБ.

Лабораторные исследования :
— определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже — при неразвивающейся беременности;
— обследование при подозрении на АФС: волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител,АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов;
— изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, АчТВ, МНО, протромбиновое время.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование:
— наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;
— отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.

Показания для консультации специалистов :
— при подозрении на АФС консультация терапевта/гематолога с результатами лабораторного исследования;
— при несостоявшемся выкидыще при выраженных отклонениях гемостаза – консультация гемостазиолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Жалобы	Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование	Хорионический гонадотропин	Ультразвуковое исследование
Угрожающий выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей	Кровянистые выделения, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности	Соответствует сроку беременности или незначительно меньше	В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом
Несостоявшийся выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей при прерывании несостоявшегося выкидыша	Шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности или меньше предполагаемого срока беременности, иногда скудные кровянистые выделения	Снижен	В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности
Внематочная беременность	Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое кровотечение,	Скудные кровянистые выделения из цервикального канала, закрытая шейка матки, матка немного больше, чем в норме, матка мягче, чем в норме, болезненное образование в области придатков, болезненность при движении шейки матки	Меньше нормы, принятой для данного срока беременности, но может быть в пределах нормы.	В полости матки не определяется плодное яйцо, в области придатков определяется образование. Возможна визуализация эмбриона и его сердцебиение вне полости матки. Может определяться свободная жидкость в брюшной полости
Нарушение менструального цикла	Задержка месячных, кровянистые выделения. Как правило, не первый эпизод подобных нарушений	Шейка матки закрыта, матка нормальных размеров	Тест отрицательный	В полости матки плодное яйцо не определяется

Лечение

Тактика лечения

Угрожающий выкидыш

Немедикаментозное лечение (7):
— В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
— Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
— Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
— Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
— При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).

Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом — вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).

Прогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDA категория D (Категория Д — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 — 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 — 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).

Другие виды лечения – использование писсарий при короткой шейке матки после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Профилактические мероприятия : профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) — волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Дальнейшее ведение : диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.

Несостоявшийся выкидыш

Немедикаментозное лечение : нет.

Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% — к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка — 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).

Другие виды лечения – нет

Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца – соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
— прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
— крайнона (прогестерон) – рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
— дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.

Дальнейшее ведение
— Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
— Обследование на ИППП
— Медико-генетическое консультирование рекомендуется парам с повтором НБ.
— Лечение хронического воспаления – хронического эндометрита, хронического сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
— Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo , 1999) c дополнениями (MiyakisS . Etal .,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: — один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации, либо – один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо – три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
— Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
— Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

б) при подозрении на анатомические причины производятся:
— УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла – внутриматочную перегородку и двурогую матку;
— МРТ малого таза;
— гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.

ИЦН – частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре – к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.

в) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
— микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
— бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий,
— выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
— определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
— биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.

Индикаторы эффективности лечения :
— Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
— Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Госпитализация

Показания для госпитализации :
— экстренная — угрожающий выкидыш при усилении кровотечения; несостоявшийся аборт.

Выкидыш – это истинная трагедия для женщин, которые мечтают испытать радость материнства. Конечно, патологический процесс обладает своей этиологией, но результат один – избавление организма от плода.

Чаще всего такой диагноз имеет место в первом триместре беременности, причем отражается не столько на физическом здоровье несостоявшейся мамочки, сколько на ее эмоциональном фоне. Чтобы защитить собственный организм от крайне нежелательного прерывания беременности, необходимо подробно разобраться, почему возникает угроза выкидыша на ранних сроках, как бороться с этим патологическим состоянием.

Согласно статистике, в 20% всех клинических картин в акушерстве имеет место угроза прерывания беременности, то есть врачи не исключают самопроизвольный выкидыш на ранних сроках. Явление действительно неприятное, мало того, оно заставляет будущую мамочку изрядно паниковать и нервничать. И, тем не менее, чаще всего патология имеет место, когда женщина не подозревает о своем «интересном положении», то есть на сроке до 12 акушерских недель.

Как известно, процесс вынашивания плода сложный и продолжительный, требуется участия всех внутренних органов и систем женского организма. При дисфункции одного из них не исключено неожиданное прерывание беременности, то есть, неспособность женщины выносить плод.

Необходимо подробнее обсудить следующие патогенные факторы, которые приводят к неожиданному прерыванию беременности еще в начале первого триместра. Это:

Гормональный дисбаланс в женском организме. Если преобладает тестостерон, причем в емкой концентрации, то выкидыш становится следствием его повышенной активности. определяется еще в период планирования ребенка, поэтому нарушенный гормональный баланс желательно восстановить перед зачатием.
Болезнетворные инфекции. Если в организме сексуальных партнеров преобладает инфекция, которая передается при половом контакте, то высока вероятность инфицирования плода уже на раннем сроке беременности. В результате эмбрион погибает на 5 - 7 акушерской неделе, поэтому при планировании беременности так важна диагностика обоих партнеров, лечение по необходимости.
Генетический фактор. Если в организме будущего малыша нарушен хромосомный ряд, либо повышается активность мутирующего гена, то плод считается нежизнеспособным, происходит выкидыш.
. Довольно часто признаки выкидыша на ранних сроках беременности прогрессируют именно по этой причине. Объясняется это просто: если у мамы положительный резус-фактор, а у папы – отрицательный, то малыш может перенять его от отца. Получается, что положительные антитела матери вступают в так называемый «конфликт» с отрицательными антителами конфликта, в результате может произойти выкидыш (как правило, в 80% подобных клинических картин).
Инфекционные заболевания и острые воспалительные процессы, сопровождаемые повышением , часто становятся причиной выкидыша в самом начале беременности. Симптомы заболевания является следствием общей интоксикации организма, поэтому ослабленный ресурс не способен удержать эмбрион, происходит самопроизвольный выкидыш.

Однако это далеко не все факторы, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности. Такой итог часто становится результатом неправильного образа жизни пациентки, в частности:

перенесенные аборты;
несанкционированный прием медикаментов;
стресс;
хроническое недосыпание;
усиленные физические нагрузки;
неправильное питание;
плохая экология;

Именно поэтому каждая женщина, стремящаяся к материнству, должна бдительно отнестись к периоду планирования семьи, чтобы уже в «интересном положении» избежать активности таких патогенных факторов.

Если врач констатирует факт, что имеет место угроза прерывания беременности, лечение должно последовать незамедлительно, причем высока вероятность, что женщину отправят на сохранение беременности в стационар.

Важно! Независимо от причин, которые вызвали угрозу прерывания беременности, нужно обязательно пройти курс лечения и соблюдать все рекомендации врача в дальнейшем.

Симптомы патологии

Подтвердить или опровергнуть угрозу выкидыша может только врач, проведя обследование пациентки. Но о своем аномальном состоянии беременная женщина может догадываться еще в домашних условиях.

Что может ее так встревожить?

кровянистые выделения из влагалища различной интенсивности, обильности;
нарушение температурного режима, лихорадка;
тянущие боли в нижней части живота;
спутанность сознания, обмороки.

Симптомы угрозы выкидыша достаточно красноречивы и игнорировать их нельзя.

Симптомы красноречиво свидетельствует о том, женщина должна обратить внимание на свое здоровье, своевременно лечь на сохранение и пройти полный курс лечения, предписанный квалифицированными специалистами строго по показаниям.

Как правило, такие тревожные признаки проявляются неожиданно, а женщина уже не может что-либо предпринять для предотвращения этого патологического явления. Но, если она будет внимательней к своему организму, то спасет жизнь малышу при угрозе выкидыша. Например, обратиться к врачу необходимо в том случае, если присутствуют тянущие ощущения в нижней части живота, либо коричневые выделения из влагалища густой консистенции. Аналогичная проблема возникает при повышенном тонусе матки.

Как правило, решение начинается с выполнения внепланового УЗИ, которое позволяет с предельной точностью охарактеризовать патологию и предположить причины ее возникновения в женском организме.

Промедление в этом вопросе может стоить ребенку жизни, да и здоровье будущей мамочки будет усугублено. Именно поэтому при первых признаках угрозы прерывания беременности следует незамедлительно обратиться к ведущему гинекологу, не дожидаясь планового осмотра.

Если угроза выкидыша все же привела к неприятному исходу, то несостоявшаяся мамочка обязана получить на руки все медицинские заключения, справки и прочие документы, в которых зафиксирован и диагноз, причины и последствия. Это нужно для того, чтобы учесть все негативные моменты при наступлении следующей беременности и принять меры для предотвращения невынашивания.

Такие записи могут содержать некий код или шифр. Таким способом кодируют диагнозы в соответствии с МКБ-10 - Международным Классификатором Заболеваний 10-го пересмотра. И женщина должна знать, что угроза выкидыша также имеет свой код согласно МКБ-10 и не стоит пугаться этих цифр, просто нужно уточнить у доктора, что именно они значат.

Диагностика

В зависимости от конкретной ситуации и выявленных на первом этапе обследования отклонений в состоянии здоровья, может назначаться более широкий спектр исследований.

Если же месячные приходят с задержкой, сопровождаются острым болевым синдромом и сгустками крови из влагалища, то, скорее всего, имел место самопроизвольный выкидыш. Врачи в таких клинических картинах часто говорят, что плодное яйцо попросту не прижилось (не прикрепилось) в женском организме.

При обнаружении кровяного сгустка женщина должна в срочном порядке обратиться к своему гинекологу и достоверно выяснить, а не требуется ли дополнительная чистка.

Важно! Также не лишним будет контрольное УЗИ органов малого таза!

Если врач диагностирует выкидыш на ранних сроках, как происходит патологический процесс в женском организме? Как правило, женщина не подозревает о своем «интересном положении», ожидая прихода ежемесячной менструации. В отдельных ситуациях она так и не узнает о случившемся выкидыше, поскольку умеренную боль внизу живота и обильное кровотечение относит к симптомам менструации.

Как правило, симптомы выкидыша на ранних сроках беременности выражены нечетко, при этом очень похожи на признаки ПМС. Однако каждая женщина должна следить за объемом кровопотери, чтобы в случае чего немедленно отреагировать на обильное кровотечение. Врачи в таких ситуациях прибегают к медикаментозной терапии, которая обеспечивает устойчивый эффект сразу же после начала приема.

До беременности

Риск угрозы прерывания беременности можно снизить до минимума еще на этапе ее планирования, если пройти необходимые обследования:

посетить гинеколога;
сдать мазки на флору и инфекции;
передающиеся половым путем;
сделать УЗИ.

Потребуются и лабораторные исследования:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови;
исследование крови на ВИЧ;
сифилис;
гепатиты В и С;
краснуху;
токсоплазмоз;
цитомегаловирус.

Если врач сочтет необходимым, исследуется также гормональный фон, система свертывания крови и иммунитет.

Важно! Если вы уже сталкивались с проблемой невынашивания беременности и перенесли самопроизвольный выкидыш или неразвивающуюся беременность, то помимо перечисленных обследований обязательно проводится генетическое консультирование (его надо пройти вместе с супругом).

Во время беременности

При возникновении симптомов угрозы выкидыша во время беременности дополнительно к обязательным при любой беременности обследованиям назначаются исследование крови на гормоны, антитела к фосфолипидам – этот анализ позволяет установить, нет ли так называемого антифосфолипидного синдрома – состояния, при котором иммунная система матери отторгает плод.

Все беременные женщины должны пройти так называемый пренатальный скрининг – исследование крови, позволяющее косвенно судить о наличии у плода генетической патологии. При выявлении отклонений показателей пренатального скрининга может рекомендоваться амнио- или кордоцентез – исследования, при которых прокалывают переднюю брюшную стенку, стенку матки и забирают околоплодные воды (при амниоцентезе) или пуповинную кровь (при кордоцентезе).

Осмотр шейки матки позволяет исключить формирование истмико-цервикальной недостаточности. Ультразвуковое исследование дает информацию о наличии тонуса матки, состоянии шейки матки, возможной отслойке плодного яйца или плаценты, а также позволяет оценить состояние плода.

При развитии угрозы прерывания беременности широко используется кардиотокография – исследование, которое дает представление о сокращениях матки и состоянии плода. Токографию используют для контроля за эффективностью лечения.

К сожалению, даже при тщательном обследовании не всегда удается выявить причину невынашивания беременности, но пытаться сделать это необходимо, в противном случае ситуация может повториться.

Лечение

Для лечения при угрозе выкидыша могут назначаться лекарства-спазмолитики, а также гормональные препараты.

Беременная женщина должна тщательно прислушиваться к своим внутренним ощущениям. Сохранение беременности в стационаре может потребоваться тогда, когда у беременной проявляются некоторые опасные симптомы: тянущая боль внизу живота, сравнимая с ощущениями с менструацией, ломота в пояснично-крестцовом отделе, сильные сокращения матки, появившиеся вдруг кровянистые выделения.

Такие симптомы должны сразу же предупредить женщину о том, что возникла угроза выкидыша (если симптомы сильные, то возможно, что это несчастье уже произошло). Но в любом случае, женщину необходимо госпитализировать под наблюдение врачей.

Что делать при угрозе прерывания беременности? Уже тянущее чувство в животе должно насторожить будущую мамочку, стать поводом для обращения к узкопрофильному специалисту.

При угрозе выкидыша лечение проводят в специализированной клинике. При необходимости женщину кладут на «сохранение». В больнице беременной будет обеспечен максимально щадящий режим (вплоть до постельного), назначены препараты, снимающие повышенный тонус матки, витамины и т.д. в зависимости от причины нарушений.

В ряде случаев, например при истико-цервикальной недостаточности, может потребоваться хирургическое вмешательство (наложение швов на шейку матки и т.д.).

Будущих мам с привычным невынашиванием также госпитализируют «на сохранение» в отделения патологии беременности родильных домов или отделения невынашивания специализированных женских центров.

Медикаментозное

Назначение эффективной терапии последует незамедлительно. Прежде всего, это покой будущей мамочки и дополнительный прием успокоительных средств, в частности, валерианы или пустырника.

Если по результатам УЗИ становится очевидно, что матка пребывает в , врач в индивидуальном порядке назначает свечи с Папаверином или Но-шпу, ведь именно эти медицинские препараты позволят несколько расслабить гладкую мускулатуру, прекратят ритмичные сокращения матки. Гинипрал и препараты магния используются позднее, поскольку их применение на раннем сроке беременности нежелательно.

Утрожестан при угрозе прерывания беременности также демонстрирует высокую эффективность, поскольку в своем гормональном составе содержит жизненно необходимый для сохранения беременности прогестерон. Именно он поддерживает жизнедеятельность плода, устраняет сокращение матки, предотвращает выкидыш на любом сроке. Принимать медикамент можно только по рекомендации врача, иначе по незнанию можно только навредить своему еще не рожденному крохе.

Также не лишней будет интенсивная витаминотерапия для повышения иммунитета матери и плода в утробе, причем обратить особое внимание следует на такие поливитаминные комплексы, как , Магне В6, Витрум, Дуовит, прочие.

Если в больничном листе имеет место код МБК, означающий угрозу прерывания беременности (это может быть 020.0 - угрожающий аборт), врач только рекомендует лечь на сохранение, а окончательное решение за будущей мамочкой. Конечно, желание ложиться в больницу не всегда присутствует, однако другого выхода для сохранения жизни ребенка порой просто нет. Так что не стоит рисковать детской жизнью, тем более это патологическое состояние без труда устраняется при грамотном врачебном подходе и бдительности беременной женщины.

Профилактика

Очень важно при появлении первых неприятных симптомов обратиться к доктору или вызвать скорую помощь. Женщина должна полностью исключить любые физические нагрузки.

Важно! При малейшей угрозе прерывания беременности врачи советуют соблюдать постельный режим.

После определения причин угрозы выкидыша на ранних сроках доктор назначает специальное лечение. Чаще всего оно заключается в приеме препаратов прогестерона. Как правило, будущую маму помещают в стационар под наблюдение врачей для проведения мероприятий по сохранению беременности.

Женщине могут назначить дополнительные обследования, в частности внутриматочное ультразвуковое исследование. В отдельных случаях для сохранения беременности возникает необходимость в проведении хирургической операции накладывания швов на шейку матки.

Лечить такое заболевание сложно, а консервативные методы не всегда уместны. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют позаботиться обо всех мерах профилактики.

Для успешного зачатия необходимо:

всегда оставаться в хорошем настроении, не нервничать по пустякам;
принимать витамины в таблетках, натуральных продуктах;
пролечить основное , если таковое имеется;
избегать повышенных физических нагрузок и эмоциональных встрясок;
позаботиться о лечении и профилактике инфекций у полового партнера.

Если грамотно подойти к планированию долгожданной беременности, то риск выкидыша будет минимален. Если же он присутствует исключительно по состоянию здоровья, то желательно уже в первом триместре лечь на сохранение и оставаться под наблюдением врачей.

Профилактика выкидышей должна начинаться как минимум за год до зачатия, когда разумные родители, как рачительные хозяева, готовят свой организм к приему долгожданного гостя.

Важно! Здоровье будущего ребенка тесно связано с эмоциональным и психическим настроем женщины на здоровую беременность.

Профилактика выкидышей в эмоциональном плане исключительно важна и во время беременности: радостное и уверенное ожидание ребенка, постоянные и тихие беседы с ним, приветствие каждого толчка, ласковые поглаживания живота матерью и отцом и старшими детьми - все это жизненно важно для будущего малыша.

Помните, согласно последним научным исследованиям, будущий ребенок все слышит, все чувствует, все понимает гораздо раньше, чем считалось прежде.

Хотя ни дня не должно быть без физической активности, профилактика выкидыша требует разумных ограничений. В дни, соответствующие менструациям до начала беременности, не следует проводить никаких физических упражнений, кроме тренировки глубокого дыхания и чередования напряжения и расслабления во время отдыха. Для тех женщин, у которых прежде была угроза выкидыша, это вопрос первостепенной важности.

Не увлекайтесь физической активностью, лучше делать несколько упражнений, но подольше, медленно наращивая нагрузки. Самое лучшее упражнение - энергичные прогулки (без переутомления) на свежем воздухе.

Профилактика выкидыша означает отказ от резких движений в самом начале беременности, нельзя:

слишком резко тянуться вверх руками;
быстро вставать из ванны;
слишком быстро бегать;
кататься на коньках, лыжах, велосипеде, лошади (есть опасность упасть).

Лучше не ходить гулять в скользкую погоду. Купите удобную обувь на плоской подошве, которая не скользит, оставив модные туфли на высоких каблуках до лучших времен.

После выкидыша

Прежде всего, вы должны подождать со вступлением половое сношение, по крайней мере 2 недели (не следует также применять в течение этого периода тампоны). Некоторые женщины возобновляют половую жизнь только после первой менструации после выкидыша, которая обычно появляется через 4-6 недель после потери беременности.

Овуляция обычно предшествует менструации, так что после выкидыша существует опасность быстрой последующей беременности. Специалисты рекомендуют применять методы контрацепции по крайней мере три, четыре месяца после выкидыша.

Следует признать, что существуют известные риски, связанные с быстрым наступлением следующей беременности после выкидыша. Но подождать является предпочтительным не по медицинским показаниям, а по психологическим причинам.

Женщина после потери беременности обеспокоена тем, что будет дальше. Она чувствует страх и постоянно спрашивает себя, сможет ли она снова забеременеть и родить ребенка. Это ненормальное психическое состояние, которое не способствует упорядоченному развитию беременности.

Важно! Выкидыши обычно не обуславливают друг друга. Первый выкидыш не значит, что со следующей беременностью будет так же.

После трех последовательных выкидышей шансы родить ребенка составляют 70%, четырех – 50%. Если вы потеряли первую беременность в первые три месяца, то риск потерять еще одну беременность лишь немного выше, чем у остальных. Таким образом, хотя нет никакой гарантии, что другая беременность будет проходить без каких-либо помех, выкидыш не отменяет шанс на счастливое материнство.