Плацентарное предлежание как одно из осложнений беременности. Предлежание плаценты при беременности, лечение, симптомы, причины

Быстрый переход по странице

Качество вынашивания беременности, а также качество родовой деятельности во многом зависит от места локализации плаценты. В норме она крепится по передней или по задней стенке, ближе к дну матки.

Но примерно в 1% случаев всех беременностей обнаруживается, что детское место имплантировалось в нетипичном для него месте – слишком близко к внутреннему зеву шейки матки. В такой ситуации врачи говорят о его предлежании и ставят вопрос о целесообразности родоразрешения естественным путем.

Что это такое? Предлежание плаценты – это патология беременности, которая предполагает крепление плаценты таким образом, что она частично или полностью перекрывает выход в цервикальный канал. Такая локализация детского места не только является препятствием для нормальной родовой деятельности, но и представляет угрозу для жизни и здоровья ребенка и матери.

Основной причиной, из-за которой плодное яйцо имплантируется неправильно являются патологические изменения в структуре эндометрия матки, которые обусловлены следующими факторами:

• Воспалительные заболевания матки, особенно их хронические формы.
• Нарушение строения эндометрия и миометрия, в частности, эндометриоз, миома.
• Врожденные аномалии развития тела матки (например, двурогость)
• Механические травмы полости матки (выскабливание, кесарево сечение в анамнезе)
• Наличие многоплодной беременности.
• Наличие в анамнезе более 4 родов.

Какая бы причина ни привела к патологии строения эндометрия, плодное яйцо не имеет возможности имплантироваться в стенку матки вовремя, поэтому прикрепляется в нижнем сегменте детородного органа.

Чем грозит предлежание плаценты (опасность)

В настоящий момент о предлежании врачам уже известно к концу срока беременности, поэтому большинству женщин делают кесарево сечение, чтобы избежать неоправданных рисков, связанных с естественными родами.

Но если будущая мать не наблюдается у гинеколога и никак не следит за состоянием своей беременности, то при полном предлежании она имеет высокий риск погибнуть, если допустит роды естественным путем.

Предлежание плаценты опасно и для плода. Начиная со II триместра женщину могут беспокоить периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища, которые провоцирует отслойка части детского места.

• Кроме того, неправильное прикрепление плаценты может стать причиной гипоксии у плода и спровоцировать преждевременные роды.

Предлежание плаценты при беременности не остается незамеченным ни для матери, ни для лечащего врача. Первый триместр может протекать относительно спокойно, но по мере созревания детского места и увеличения размеров матки женщина может отмечать у себя следующие симптомы:

1. Кровянистые выделения. Имеют рецидивирующий характер, могут появиться внезапно, даже если пациентка соблюдает постельный режим.
2. Анемия. Является следствием частых кровотечений.
3. Обострение ЗППП. Связано с общим ослаблением защитных сил организма, который регулярно испытывает кровопотерю.

Исследования дополняют клиническую картину, характерную для предлежания плаценты. Анализы, пальпация и ультразвуковое исследование обнаружат следующие признаки патологии:

• Гипоксия плода
• Частичная отслойка плаценты
• Сглаживание шейки матки
• Неправильное положение плода в III триместре
• Наличие восходящих инфекций половых путей

Уже во II триместре беременности становится ясно будет ли плацента предлежащей, поэтому если женщина стоит на учете у гинеколога, то к моменту родов врачи будут стараться максимально снизить риски для нее и малыша.

Частичное, низкое и центральное предлежания плаценты

При атипичном расположении детского места кесарево сечение показано не всегда. Если такие виды локализации околоплодных тканей, при которых беременную возможно пустить в естественные роды.

Центральное предлежание плаценты

Центральное предлежание плаценты – иногда его называют полным. Оно предполагает абсолютное перекрывание внутреннего зева шейки матки. Такая позиция детского места наблюдается примерно в 22 – 25% случаев от числа всех предлежаний.

Если роды будут проходить естественным путем, то и мать, и ребенок погибнут, поэтому в данном случае единственным безопасным родовспоможением является кесарево сечение, причем проведенное до конца срока беременности (чаще всего на 36 неделе).

Частичное предлежание плаценты

Частичное предлежание плаценты – предполагает, что внутренний зев шейки матки не перекрыт полностью. Врачи выделяют два вида этой патологии: боковое и краевое предлежание плаценты (обычно по задней стенке).

• В первом случае детское место перекрывает примерно половину цервикального канала, и врачи не всегда рискуют пустить такую беременную в естественные роды.
• Во втором случае детское место перекрывает цервикальный канал на треть – это дает возможность нормального родоразрешения через естественные родовые пути.

Низкое расположение плаценты

Низкое расположение плаценты – предполагает, что детское место находится на расстоянии 5 – 6 см к внутреннему зеву шейки матки. У некоторых беременных с увеличением срока плодные оболочки могут растянуться и оказаться близко к дну матки (именно такая клиническая картина наблюдается в норме).

Это одна из самых легких форм патологии, но наблюдение врача все же необходимо, потому что низкое предлежание плаценты при беременности грозит частыми кровотечениями и повышенным тонусом матки.

Тактика ведения беременности

Атипичное расположение детского места встречается достаточно редко, но требует особого подхода к ведению такой беременности. Будущая мама с момента обнаружения патологии должна посещать гинеколога не 1 раз в 14 дней, а раз в неделю.

Кроме того, она должна будет сдавать больше анализов и проходить больше обследований. Чтобы беременность завершилась успешно гинекологу нужно придерживаться определенной методики.

• Пальпация матки вне условий стационара крайне нежелательна. Она может спровоцировать сильное кровотечение и последующую анемию у пациентки.
• Регулярное проведение кардиотокографии плода (КТГ) для исключения гипоксии, либо для проведения своевременных медицинских мероприятий при ее обнаружении.
• Регулярное проведение ультразвукового исследования для контроля за состоянием плаценты.
• Обеспечение беременной полного покоя в условиях стационара на сроках гестации от 30 недель при выраженных кровотечениях.

Решение о том, как будут происходить роды принимает только врач без учета мнения самой женщины, так как ситуация обязывает медиков следовать по пути уменьшения рисков материнской и младенческой смертности.

Родоразрешение при предлежании плаценты

Атипичное расположение детского места может позволить проведение естественных родов, но только в том случае, если врач не увидел потенциального риска летального исхода для матери и плода. Во всех остальных случаях проводится кесарево сечение.

Естественные роды – возможны при неполном предлежании плаценты и частичном перекрытии внутреннего зева шейки матки при отсутствии выраженного кровотечения.

Также родоразрешение через половые пути может проводиться с помощью специальных щипцов при наличии мертвого плода. Но при этом ребенок должен иметь либо тазовое, либо головное предлежание.

Кесарево сечение – показано при полном перекрытии шеечного канала, при частичном перекрытии, а также при наличии сильного кровотечения.

Абдоминально извлекается и погибший плод, если выход его через естественные пути опасен для жизни матери. Детское место при этом необходимо быстро отделить вручную.

Предлежание плаценты — последствия для ребенка

Своевременное врачебное вмешательство во многом может корректировать выраженность кровотечения при предлежании плаценты, но в примерно в 20% случаев ребенок так или иначе страдает от атипичного расположения детского места. На это указывают следующие факторы:

• Врожденная анемия
• Длительная гипоксия
• Аномалии развития плода
• Гипотрофия

Нередко сильное кровотечение может привести к гибели плода, а также к гибели самой матери, если неотложная помощь не оказана вовремя.

В качестве профилактики предлежания плаценты можно посоветовать лечение ЗППП и хронических воспалительных заболеваний матки. На этапе планирования следует в течении как минимум двух циклов при помощи УЗИ наблюдать за состоянием эндометрия и его физиологическими изменениями в зависимости от смены первой и второй фазы.

Предлежание плаценты представляет собой такого типа патологию, в рамках которой расположение плаценты сосредотачивается со стороны нижнего сегмента в матке. Предлежание плаценты, симптомы которого заключаются в частичном или в полном перекрытии внутреннего зева, диагностируется в пределах 0,1-1% всех случаев родов. Более детально об особенностях этой патологии вы сможете узнать из нашей статьи.

Общее описание

Для получения общей картины проблемы, с которой приходится сталкиваться определенной части беременных женщин, необходимо понять, что собой представляет плацента, и какие функции она выполняет.

С латинского языка плацента переводится как «лепешка», что в общих чертах позволяет сделать предположение относительно тех особенностей, которые для нее характерны. Такое определение в частности касается ее внешнего вида. Плацента, или, как еще ее определяют, детское место, в действительности похожа на лепешку: ее толщина составляет порядка 3-5, а диаметр – порядка 15-20 сантиметров при массе около 500 грамм (указанные показатели являются предельными и актуальными к завершению срока). Сама по себе такая «лепешка» рыхлая и мягкая.

Есть у плаценты и множество функций, за счет которых обеспечивается забота, соответствующая условиям нахождения ребенка в организме матери. В частности это питание, необходимое для его роста и развития, защита, за счет которой обеспечивается исключение попадания в его организм вредных веществ. Также за плацентой закреплена и гормонообразующая функция, потому плацента еще и эндокринный орган, обеспечивающий выработку гормонов. Они, в свою очередь, являются такого рода активными веществами, за счет которых обеспечивается правильность работы организма матери в период вынашивания ребенка. Через плаценту также обеспечиваются обменные процессы (углекислый газ и кислород), а также вывод ненужных веществ.

Предлежание плаценты: причины

Провоцирующие предлежание плаценты факторы можно определить в две основные группы:

• факторы, обусловленные общим состоянием организма беременной;
• факторы, обусловленные особенностями, характерными для плодного яйца.

В первом случае, при рассмотрении факторов, обусловленных состоянием организма беременной, в числе наиболее распространенных причин можно выделить следующие:

• патологии эндометрия;
• оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, выскабливание, перфорация матки, миомэктомия и т.д.);
• многократные роды, проходящие с осложнениями.

В числе этиологических факторов этого пункта можно выделить также эндометриоз, миому матки, недоразвитость или иного типа аномалии, непосредственным образом касающиеся матки, многоплодную беременность, патологию шейки матки, эндоцервицит и пр. Отдельно следует отметить, что предлежание плаценты примерно в 75% случаев – весьма характерная патология для повторно беременных (относительно первородящих).

Что касается второго нашего пункта, то здесь рассматриваются специфические процессы: нарушение имплантации трофобласта при запоздалом возникновении в трофобласте ферментативных процессов, на фоне которых нарушается своевременная имплантация плодного яйца в области верхних маточных отделов. Указанный процесс актуален лишь тогда, когда произошло опущение плодного яйца к нижним маточным отделам.

На основании указанных процессов по второму пункту можно выделить соответствующие группы риска при беременности по следующим факторам, имеющим место ранее:

• отягощенный вариант акушерско-гинекологического анамнеза (сюда относятся диагностические выскабливания, многочисленно проводимые аборты, осложненные роды и пр.);
• гипоплазия гениталий;
• перенесение ранее оперативных вмешательств, непосредственным образом касающихся органа матки;
• миома матки;
• воспалительные заболевания половых органов;
• патология шейки матки;
• эндометриоз.

Плацента: что это за орган и в чем его функции

Формироваться плацента (а это именно орган, как отмечено в нашем подзаголовке) начинает не сразу, а с третьей недели срока внутриутробного развития плода, не сразу начинает она и функционировать – «запуск» этого процесса происходит к завершению первого триместра срока беременности.

Строение плаценты изменяется постепенным образом, в соответствии с теми потребностями, которые определяет организм растущего ребенка. Таким образом, увеличивается масса плаценты в период 22-36-ой недель беременности, с 36 недели можно говорить о полной ее функциональной зрелости. Зрелость плаценты определяется на основании соответствия трем степеням, применяемым для сопоставления. Так, в нормальном варианте до 30-й недели срока степень зрелости определяется как нулевая. Допустимым вариантом может рассматриваться соответствие первой степени с 27 по 34 неделю. Для второй степени зрелости определен срок 34-39 недель, с 36-37, соответственно, можно говорить о третьей степени зрелости. Завершению беременности сопутствует период так называемого физиологического старения плаценты. Обменная ее поверхность уменьшается в площади, также на ней образуются участки, в рамках которых происходит отложение солей.

На основании данных УЗИ врачом при беременности пациентки определяется степень зрелости плаценты при оценке ее общей структуры и толщины. Соответственно степени зрелости плаценты и срока беременности врачом осуществляется и выбор конкретной тактики ведения беременности. Указанная информация также является основой для тактики последующего родоразрешения.

Что примечательно, смешивания крови матери и ее будущего ребенка в плаценте не происходит – кровообращение их является процессом полностью разобщенным. Обращенная к стенке матки, поверхность этого органа располагает множеством ворсинок. Эти ворсинки прорастают в эндометрий (внутренняя выстилающая орган матки поверхность), который к началу этого процесса находится в «подготовленном», набухшем состоянии. Здесь же формируются и лакуны – полости, в которых находится материнская кровь. В этой области формируется, таким образом, фетоплацентарный барьер. За счет тонкой мембраны обеспечивается препятствие для смешения крови, а также попадание к ребенку из организма матери питательных веществ и кислорода через кровь.

Фитоплацентарный барьер также является основой для исключения попадания определенных вредных веществ, для ребенка опасных. Тем ни менее, «махнуть рукой» на все из-за наличия такого заботливого механизма в собственном организме, не получится. Ведь, скажем, тот же алкоголь легко просачивается через такой барьер, потому и ребенок полностью беззащитен при подобном воздействии. На фоне нарушения функций, свойственных плаценте, развивается кислородное голодание плода, возникает и нехватка питательных веществ. В итоге, в качестве одной из возможных патологий развития актуальной может стать гипотрофия.

Гипотрофия, в свою очередь, является хроническим расстройством питания, возникающим, как уже понятно, на фоне недостаточности поступления в организм питательных веществ либо на фоне нарушения их усвоения. Результатом гипотрофии становится низкий вес ребенка, что, в зависимости от степени проявления этого нарушения, может достигать дефицита веса в пределах от 11 до 30% и более (в последнем случае определяя крайнюю степень истощения). Помимо нехватки веса, на фоне гипотрофии у детей, опять же, в зависимости от степени ее проявления, отмечается отставание в росте, отставание в психическом развитии, истончение подкожного слоя или полное его отсутствие.

Нормальное течение беременности заключается в расположении плаценты со стороны дна матки, при ее переходе к боковым стенкам и к стенке задней. Несколько реже происходит так, что располагается плацента со стороны передней маточной стенки, чему есть свое объяснение. Дело здесь заключается в том, что в наибольшей степени преобразованиям подвергается именно передняя стенка. Помимо этого, передняя стенка матки, располагаясь вблизи брюшной стенки, подвержена возможному ее травмированию. Опять же, если останавливаться на главной функции, возлагаемой на плаценту самой природой, а это, как мы уже отметили, снабжение плода в организме матери кислородом и питательными веществами. Распространение питательных веществ происходит через кровеносные сосуды, и именно этим объясняется особенность расположения в матке детского места, а расположено оно в рамках наиболее кровоснабжаемых областей.

Роды: что происходит с плацентой

Рассматривая, опять же, течение нормальной беременности, получаем следующую картину. Располагается плацента в этом случае не ниже расстояния в 5 сантиметров от внутреннего выхода из полости органа матки, закрытого в период течения беременности, выход этот определяется также как внутренний зев матки. Матка у женщины во время беременности расслаблена, кровь циркулирует в ней свободно, зев находится в закрытом положении. Когда начинаются роды, начинается и активное сокращение матки. Этому сопутствует и одновременное расслабление ее нижнего сегмента, в результате чего шейка матки начинает постепенным образом раскрываться, начинает изменяться диаметр зева (он достигает 10 сантиметров). За счет перечисленных процессов, в свою очередь, обеспечивается возможность прохождения ребенка.

Мы уже отметили, что плацентой синтезируются гормоны, при этом определенные из этих гормонов обеспечивают создание площадки стенки матки. Такая площадка не сокращается, потому в период родовой деятельности между матерью и ребенком обеспечивается нормальное кровообращение. Кроме того, за счет нее также обеспечивается исключение возможности преждевременной отслойки плаценты.

А вот если рассматривать ситуацию с предлежанием плаценты, то с началом родов ситуация подлежит определенным изменениям. Так, в этом случае плацента оказывается в таких условиях, при которых началу родов будет сопутствовать неизбежное ее отслоение. Это, в свою очередь, приведет к кровотечению, на фоне чего ребенок перестает получать кислород и требуемые питательные вещества, в результате чего, в конечном итоге, наступает его гибель по причине гипоксии.

Возвращаясь к обычному течению родов, отметим, что плацента в норме выходит примерно через 15 минут после того как появляется на свет ребенок. С ней же выходит и послед (оболочки плода). Плацента после родов в обязательном порядке осматривается врачом, принимавшим у женщины роды. Делается это для того, прежде всего, чтобы убедиться в полном выходе плаценты (в частности важно определить отсутствие повреждений на ее поверхности, которые могли бы выступать в качестве обоснования тому факту, что в матке остались ее кусочки). Помимо этого, на основании состояния плаценты можно будет судить об особенностях течения беременности (это касается актуальности в ее период инфекционных процессов, отслоения и пр.).

Неправильное прикрепление плаценты: виды

Плацента на начальном этапе своего формирования прикрепиться может в любом месте, причем у большинства рожениц она сосредотачивается достаточно низко. И если в рамках периода 11-16 недель срока происходит именно так – это не критично, потому говорить о предлежании плаценты пока не стоит. Дело в том, что она не только может располагаться в любом месте, но и предрасположена к определенной «миграции», которую она осуществляет в рамках стенки матки, кверху. Уже к наступлению родов плацента, таким образом, может оказаться со стороны задней стенки или и вовсе в области дна матки. Соответственно, шанс на то, что плацента изменит подобным образом свое положение, имеется до 24 недели – именно после этого срока озвучивается окончательный вердикт по ее положению на основании УЗИ и устанавливается диагноз «предлежание плаценты».

Данная патология может проявляться в следующих вариантах:

• низкое предлежание плаценты;
• краевое предлежание плаценты;
• полное предлежание плаценты (или центральное предлежание плаценты).

Низкое предлежание определяет расположение плаценты на расстоянии ниже 5 сантиметров от зева матки, без его перекрывания. Краевое предлежание плаценты (неполное или частичное предлежание) характеризуется доведением нижнего края плаценты до границ маточного зева или частичным перекрыванием его плацентой. Полное предлежание плаценты является самым опасным, маточный зев при нем перекрывается полностью.

Предлежание плаценты: симптомы

В качестве ведущего проявления симптоматики при рассматриваемой патологии рассматриваются кровотечения, появляющиеся из половых путей беременной женщины. Возникают они на различных этапах течения беременности (с первого триместра до момента наступления родов), характеризуются собственной повторяемостью. Между тем, чаще всего такие кровотечения диагностируются со второй половины срока, что связывается с формированием нижнего маточного сегмента. Усиление кровотечений может наблюдаться в рамках последней недели беременности, что обуславливается усилением интенсивности маточных сокращений. Кровотечение при предлежании плаценты диагностируется при беременности примерно у 34% пациенток, в то время как кровотечение во время родов отмечается у 66%.

Основная причина кровотечений в данном случае заключается в повторяющемся отслоении плаценты, не имеющей способности к растяжению вслед за тем растяжением, которое возникает со стороны стенки матки и диктуется прогрессированием самой беременности (в других случаях это связано с началом родовой деятельности). Частичным образом отслоение плаценты происходит при вскрытии межворсинчатого пространства и кровотечение возникает из маточных сосудов. Соответственно, плод при этом не испытывает потери крови. Тем ни менее, для него существует другая угроза – в виде гипоксии (кислородная недостаточность), потому как подвергшаяся отслоению часть плаценты участия в газообмене не принимает.

В качестве провоцирующих факторов, на фоне которых может развиться кровотечение при беременности, рассматривается половой акт, повышенная физическая нагрузка, дефекация, использование тепловых процедур (принятие горячих ванн, посещение сауны и пр.), проведение влагалищного исследования и даже резкий приступ кашля.

Кровотечение может отличаться, что обуславливается типом предлежания плаценты. Так, полное предлежание плаценты характеризуется внезапным возникновением кровотечения, возможной обильностью и отсутствием болевых ощущений. Может такое кровотечение и прекратиться, возникнув вновь через некоторое время, а может не прекращаться, но, несколько стихнув, проявляясь в качестве скудного типа выделений. В рамках срока последних недель течения беременности кровотечение подлежит возобновлению или/и усилению. Как мы уже отметили, данная форма предлежания в целом является самой опасной из вариантов. Гибель ребенка при таком его варианте может наступить очень быстро, более того, не менее опасна эта патология и для самой роженицы. Относительно исхода таких случаев предположения могут строиться на основании скорости оперативного вмешательства. В частности это плановое кесарево сечение, выполняемое без ожидания появления у роженицы первых схваток.

Неполное предлежание плаценты характеризуется началом кровотечения к завершению срока, в основном в рамках наступления периода раскрытия, а в некоторых случаях и позднее (то есть при наступлении сглаживания, при раскрытии зева примерно на 4-5 см). Что касается интенсивности кровотечения, то она определяется на основании величины, соответствующей предлежащему участку плаценты. То есть чем большая часть плацентарной ткани предлежит, соответственно, тем интенсивнее и раньше возникает кровотечение.

Отдельно отметим, что само такое предлежание является редким в проявлении. Перекрытие маточного зева, как уже было отмечено, здесь происходит частичным образом, кровотечение начинается в основном во время родов, прекращается быстро, чему способствует опускание головки ребенка в тазовую полость при одновременном прижатии отслоившегося края плаценты. Разрешение родов допускается самостоятельное, если только исключены иные факторы риска, а также если присутствует возможность незамедлительного выполнения кесарева при возникновении угрозы жизни малыша и роженицы.

Что касается ситуации, при которой роженице поставлен диагноз «низкая плацентация» (низкое предлежание), то она является наименьшим поводом для беспокойств при рассмотрении предыдущих вариантов. Кровотечения, равно как и другие проявления, в ходе беременности отсутствуют. В основном роды проходят самостоятельно, хотя особый контроль здесь все также необходим – на случай оперативного реагирования при возможной отслойке плаценты (риск возникновения такой ситуации небольшой), а также при начале кровотечения в процессе родовой деятельности.

При рассмотрении специфики кровотечений при предлежании плаценты, важно отметить и тот факт, что в некоторых случаях их интенсивность и степень предлежания плаценты не совпадают. Таким образом, не исключаются варианты, при которых полное предлежание плаценты может сопровождаться небольшими кровотечениями, в то время как неполное, наоборот, сопровождается кровотечением крайне обильным.

Итак, выделим те особенности кровотечения при предлежании плаценты, которые, собственно, соответствуют этой патологии:

• в любом случае такое кровотечение является наружным;
• характеризуется внезапностью возникновения;
• выделяемая кровь алая;
• видимые внешние причины, спровоцировавшие кровотечение, отсутствуют;
• нередко такое кровотечение возникает в ночное время (в буквальном смысле беременная женщина просыпается в кровяной луже);
• внезапно появившись, кровотечение может также внезапно прекратиться;
• в любом случае кровотечение повторяется.

Что касается последнего пункта по повторному кровотечению, то его характер предусмотреть невозможно. Та наружная потеря крови, которая была учтена, может не соответствовать истинному объему кровопотери, степень проявления анемии во всех случаях высокая. Следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев железодефицитная анемия развивается достаточно часто, если речь идет о рассмотрении патологии, при которой кровотечения при беременности на фоне предлежания плаценты имеют повторяющийся характер проявления (а такие кровотечения, как уже отмечено, во всех случаях являются именно повторяющимися). Она подразумевает под собой появление выраженной слабости, одышки и учащенного сердцебиения, бледность кожи (в т.ч. и слизистых, при возможном синюшном их оттенке), головокружения и дрожания конечностей на фоне общего состояния.

Во многих случаях беременность при предлежании плаценты определяет риск ее возможного прерывания, что, вероятнее всего, обуславливается теми же причинами, которые спровоцировали и аномальное расположение плаценты. Наиболее часто преждевременные роды происходят у тех беременных, у которых предлежание плаценты является полным.

Также беременные с диагностированным предлежанием плаценты зачастую сталкиваются с артериальной гипотонией (пониженное давление), отмечается это нарушение в пределах 25-35% случаев.

Не является исключением при предлежании плаценты и гестоз. Гестоз является таким осложнением течения беременности, при котором возникает ряд расстройств, касающихся внутренних органов и систем в организме. Предполагается, что основа этого состояния заключается в генерализованном спазме сосудов, повлекшим за собой ряд соответствующих изменений. При ранних гестозах у пациенток диагностируется рвота (зачастую чрезмерная, неукротимая), обильное слюнотечение. При поздних гестозах отмечается водянка (скопление в тканях, органах и полостях организма жидкости), нефропатия (патология почек), преэклампсией (патологическое состояние, на фоне которого у беременных развивается отечность, повышается давление и появляется белок в моче), а также эклампсия (форма позднего токсикоза при беременности).

Предлежанию плаценты также нередко сопутствует развитие фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода, а также задержка в его развитии. Из-за отключения плаценты, подвергшейся отслоению, от общей системы маточно-плацентарной формы кровообращения, исключается ее участие в процессах, связанных с газообменом. На основании этого в определении степени гипоксии отталкиваются от площади плацентарного отслоения.

Актуальной проблемой при предлежании плаценты также во многих случаях становится и принятие плодом неправильного положения (поперечное или косое), не исключается и тазовое предлежание. Это, в свою очередь, определяет дополнительные осложнения.

Относительно частоты предлежания плаценты отметим, что в рамках второго триместра она диагностируется в 8-10 чаще, чем, соответственно, к периоду начала родов, что обуславливается вкратце отмеченной уже в нашей статье «миграцией». «Миграция» в частности происходит в период второго и третьего триместров к области верхних отделов матки.

В действительности «миграция плаценты» как термин не является отражением действительной специфики происходящих процессов, несмотря на то, что он достаточно прочно обосновался в рамках акушерской практики. Рассмотрим его на несколько более углубленном уровне.

Так, локализация плаценты изменяется в частности из-за изменений, возникающих в архитектонике нижнего маточного сегмента в ходе течения беременности, а также направленностью плацентарного роста к более васкуляризированным областям миометрия (в сравнении с нижним маточным сегментом).

Как такового перемещения плаценты не происходит, это несколько «размытое» определение. Иными словами, она, оказавшись в неблагоприятные для нее условия (что актуально при имплантации в область с ослабленным кровотоком), нередко произрастает ко дну матки, оно же, в свою очередь, располагает значительно лучшим кровоснабжением. Помимо этого, при беременности на мышечную стенку матки приходится ряд серьезных структурных изменений, в результате чего часть слоев как-бы «перемещается» к верхним маточным отделам, то есть «мигрирует». Соответственно, с этими слоями удаляется от внутреннего зева и сама плацента, что и становится причиной такого определения процесса, но отнюдь не указывает на глобальное ее передвижение в прямом смысле этого слова.

Вариант неблагоприятного прогноза по части подобной «миграции плаценты» обуславливается ее расположением со стороны передней маточной стенки в том случае, если актуальным является нормальное ее кровоснабжение. Для других случаев, что также рассмотрено ранее, такая миграция определяет шансы на положительные изменения.

Диагностирование

Диагностика предлежания плаценты особых сложностей собой не представляет, производится она методом ультразвукового исследования (УЗИ). В этом случае определяется высокая точность в выявлении области локализации плаценты, а также в выявлении ряда других специфических особенностей, сопутствующих течению беременности (характеристики кровотока, структура и толщина плаценты и пр.). Помимо этого имеется и ряд признаков, на основании которых выявление патологии производится и в рамках осмотра пациентки в кресле (ощупывание предполагаемой области расположения головки выявляет наличие тестообразного образования). Отдельно при таком осмотре учитываются кровотечения, поступающие из половых путей (безболезненные, повторяющиеся, ярко-алые).

Лечение

Особенности ведения беременных и их лечения при предлежании плаценты осуществляется на основании выраженности актуальных кровотечений и объемов кровопотери. В рамках первой половины срока, при отсутствующих кровяных выделениях, пациентка может находиться дома, при обеспечении соответствующим амбулаторным контролем и при соблюдении режима. В последнем случае предполагается исключение таких факторов, которые могут спровоцировать кровотечение (повышенная нагрузка, стрессы, половая жизнь и пр.). Что касается наблюдения и требуемого лечения, то оно производится только в условиях акушерского стационара.

Методы консервативной терапии могут быть ориентированы на удлинение срока беременности до 37-38 недель (при необильном кровотечении и удовлетворительном состоянии беременной и плода). Препараты, применяемые в лечении, учитывая серьезность и индивидуальную специфику подхода в каждом конкретном случае, мы детально рассматривать в нашей статье не будем. Отдельно, конечно, следует отметить, что какое-либо самолечение и лечение народными средствами предлежания плаценты – слишком рискованные меры, которые будущей матери следует исключить во избежание негативных последствий и в без того серьезном положении.

Кесарево при предлежании плаценты осуществляется вне зависимости от конкретного срока беременности в следующих экстренных ситуациях:

• повторение кровопотерь при утрате крови в объеме более 200 мл;
• небольшая кровопотеря сочетается с гипотонией и анемией;
• кровопотеря одномоментная и объемная (от 250 мл потери крови и более единовременно);
• начавшееся кровотечение при полном предлежании плаценты.

Операция выполняется в соответствии с жизненными показаниями матери, вне зависимости от состояния плода и срока беременности. При успешном пролонгировании беременности до периода 37-38-ой недели при сохраненном варианте предлежании плаценты определяется адекватный состоянию способ родоразрешения.

Опять же, в качестве абсолютного варианта к кесареву сечению рассматривается вариант полного предлежания плаценты. Неполное предлежание в сочетании с сопутствующими осложнениями (неправильность положения плода, тазовое предлежание, возраст первородящей матери старше 30 лет, узкий таз, отягощенный анамнез и пр.) требует также проведения кесарева сечения.

Наблюдение и ведение беременных, равно как и диагностирование предлежания плаценты, осуществляется врачом-гинекологом.

Джозеф Аддисон

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

К какому врачу обратиться

При подозрении на такое заболевание, как «Предлежание плаценты» нужно обратиться к врачу:

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в областивнутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегосяплода(«prae» - «перед», «via» - «на пути»).

КОД ПО МКБ-10
О44 Предлежание плаценты.
О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как безкровотечения.
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или скровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или скровотечением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдаютчаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего онарасполагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты».

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежанияплаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

Во время беременности различают:
· полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит донего;
· низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно даннымтрансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен нарасстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зевсвоей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты вродах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:

· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодныеоболочки в пределах зева не определяются;
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зеваи рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у края внутреннегозева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяетосуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла своюактуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённоезначение.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь яркоалого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей - участка нижнего сегмента и участка плаценты - часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь - материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты - натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:
· угроза прерывания;
· железодефицитная анемия;
· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малыйтаз;
· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделематки.

ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

К клиническим признакам предлежания плаценты относят:
· кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойкаплаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляюткрайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.

Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС вслучае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие илиотсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чащесочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

СКРИНИНГ

УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

При предлежании плаценты устанавливают:
· наличие или отсутствие кровяных выделений;
· интенсивность кровотечения;
· срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и КС, независимо от срокагестации.

При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместребеременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается отобщепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос огоспитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5–10 минутдоехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32–33 нед. Если местожительствобеременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше.

Беременность можно пролонгировать до 37–38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с цельюпрофилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в видеисключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждаетдальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной

площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схваткахили при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина.

При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (порокахразвития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый тазголовке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективностивмешательства производят КС.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности подконтролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостазавводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственныесредства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводятантианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, гдерасполагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этойпатологии плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этомслучае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плацентуот стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки.

Начинающий работу врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение.

Если при операции кесарево сечение возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке ивведения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасныешвы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошныхартерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.

При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода сцелью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковойдиагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляюткатетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода - их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечьчасть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастанииэмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки безотделения плаценты.

Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующейреинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения,вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположенаплацентарная площадка. Причиной кровотечения может также быть плотное прикрепление или приращение(врастание) плаценты.

При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточноекровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента или разрывом шейки матки послеродов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в концевторого периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или ПГ(динопростон, динопрост) внутривенно в течение 3–4 ч.

Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так какпредлежание плаценты часто сопровождается разрывами.

Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показаноинтраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектрадействия, которое продолжается в послеоперационном периоде.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога, поскольку ребёнок можетродиться в состоянии асфиксии.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Поскольку предлежание плаценты чаще возникает у многорожавших женщин с внутриматочными вмешательствами ванамнезе, снижение числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты КС за счётрационального ведения родов будут способствовать снижению частоты неправильного прикрепления плаценты.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Дома беременная должна соблюдать определённый режим (исключить физическую нагрузку, поездки, половуюжизнь). Необходимо регулярно (через 3–4 нед) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты.

Беременная и её родственники должны знать, в какое лечебное учреждение следует экстренно транспортироватьбеременную при появлении кровяных выделений, особенно массивных.

Вариант размещения плацентарной ткани, при котором она полностью перекрывает внутренний зев матки. Проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности, возникающими преимущественно во второй половине гестационного срока. В диагностике используют трансвагинальное УЗИ, реже - МРТ и влагалищное обследование. Единственный возможный способ родоразрешения - выполнение кесарева сечения. При признаках незрелости плода и прекратившемся кровотечении рекомендуется инфузионная и противоанемическая терапия, токолитики, гемостатики, дезагреганты, по показаниям - глюкокортикостероиды.

Общие сведения

Частота полного (центрального) предлежания плаценты составляет около 0,08% от всех случаев беременности. Патология в три раза чаще встречается у повторно рожающих пациенток, у женщин в возрасте 35 и более лет. По данным отечественной статистики, полное предлежание плацентарной ткани наблюдается в 0,03-0,11% родов . На протяжении последних десятилетий такая акушерская патология встречается чаще, что предположительно связано с увеличившимся числом внутриматочных вмешательств и абортов . Поскольку при центральном предлежании риск гибели плода достигает 17-26%, основной задачей специалистов является своевременное обнаружение аномалии и выбор оптимальной тактики ведения беременной .

Причины полного предлежания плаценты

Атипичная локализация плаценты возникает при невозможности имплантации плодного яйца в нужном месте. Существуют две группы причин, при которых повышается вероятность полного предлежания:

• Маточные факторы . Условия плацентации нарушаются при дистрофии эндометрия, рубцовых изменениях и плохой васкуляризации маточной стенки. Подобные патологические состояния возникают из-за хронических и послеродовых эндометритов , вследствие частых абортов и других инвазивных процедур, при наличии посттравматического или послеоперационного рубца (после разрыва, консервативного вылущивания миоматозного узла и др.).
• Плодные факторы . Нидацию с перекрытием зева может провоцировать низкая активность протеаз плодного яйца. Такая ситуация обычно обусловлена эритробластозом плода и задержкой в развитии эмбриона вследствие хромосомных аберраций или гормонального дисбаланса.

Полное предлежание плаценты чаще диагностируют при многоплодной беременности, у женщин старше 35 лет, беременных с частыми родами, гипоплазией матки , двурогой или седловидной маткой . Вероятность нетипичной локализации плаценты повышается при наличии аналогичной проблемы в прошлом, курении, употреблении определённых наркотических веществ (напр., кокаина).

Патогенез

С учётом участка первичной нидации плодного яйца специалисты в сфере акушерства и гинекологии рассматривают два механизма формирования предлежащей плаценты. При первичной истмической плаценте из-за грубых морфологических изменений в стенке матки или недостаточного уровня протеаз оплодотворённое яйцо изначально внедряется в эндометрий в области перешейка. При вторичной истмической плаценте имплантация происходит внизу матки и лишь затем распространяется на область зева. При этом на участке decidua capsularis частично сохраняются ворсины, формируется ветвистый, а не гладкий хорион. Дальнейшая клиническая картина обусловлена неспособностью плацентарной ткани к растяжению и возникновением кровотечения вследствие вскрытия межворсинчатых пространств при отслаивании плаценты от маточной стенки.

Классификация

Полное предлежание соответствует III и IV степени атипичного расположения плаценты по результатам эхографического исследования. С учётом особенностей расположения плацентарной ткани в области зева матки различают два вида полного предлежания:

• Асимметричное . При III степени предлежания (по ультразвуковым данным) плацента заходит на противоположную сторону нижнего сегмента, а её большая часть находится на одной из стенок - либо передней, либо задней.
• Симметричное . При IV степени центральная часть плаценты перекрывает маточный зев, её ткани симметрично располагаются на стенках полости матки.

Симптомы полного предлежания плаценты

Типичным признаком перекрытия маточного зева плацентарной тканью являются безболезненные ярко-алые выделения из влагалища, которые появляются со второго триместра. По результатам наблюдений, приблизительно у трети беременных с полным предлежанием подкравливание начинается до 30 недели, у трети - на 33-34 и у оставшейся трети - с 36. Выделения имеют разную интенсивность, появляются спонтанно в покое либо на фоне физических нагрузок или гипертонуса матки . У большинства пациенток до начала родов такие кровотечения возникают неоднократно и прекращаются самостоятельно. У каждой пятой женщины появление кровотечения сопровождается клиникой преждевременного прерывания беременности - острой схваткообразной болью внизу живота и повышением тонуса матки.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение полного предлежания плаценты - её отслоение с обильным акушерским кровотечением, которое зачастую сопровождается потерей ребёнка и является угрозой для жизни беременной. Значительная кровопотеря иногда осложняется гиповолемическим шоком , ДВС-синдромом , некрозом почечных канальцев и гипофиза. Постоянные потери крови при спонтанных кровотечениях приводят к возникновению анемии, плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода . Кроме того, у таких пациенток повышается вероятность приращения плаценты , патологического поперечного и косого положения ребёнка, преждевременного разрыва амниотического мешка и начала родов, слабости родовых сил .

Диагностика

Лечение полного предлежания плаценты

Ни консервативных, ни оперативных методов изменения местоположения плаценты не существует. Естественные роды при полном предлежании невозможны, родоразрешение осуществляется методом кесарева сечения. Акушерская тактика направлена на снижение риска преждевременных родов и быстрое извлечение плода при угрозе массивного кровотечения. Пациентка с подозрением на полное предлежание тканей плаценты подлежит срочной госпитализации. Если плод недоношен, родовая деятельность отсутствует, а кровянистые выделения прекратились, возможно выжидательное консервативное ведение. Беременную переводят на полный постельный режим с исключением любой физической активности. После перенесенной кровопотери показаны:

• Инфузионная терапия . Назначение физиологического и коллоидных растворов позволяет восстановить объём циркулирующей крови и улучшить её реологические характеристики.
• Противоанемические средства . Выбор препарата определяется степенью выраженности анемии. Для поддержания рекомендуемого уровня гемоглобина (от 100 г/л) в лёгких случаях применяют железосодержащие средства, при значительной кровопотере - переливание крови или её компонентов.
• Препараты, улучшающие гемостаз и микроциркуляцию . Если кровотечение сочетается с нарушением свёртывающей функции крови, беременной вводят свежезамороженную плазму , тромбоцитарную массу , дезагреганты.
• Токолитики . Средства для уменьшения гипертонуса миометрия назначают с осторожностью. При стабильном состоянии и сохранённой функции почек наиболее часто применяют сернокислую магнезию.
• Глюкокортикостероиды . Показаны в больших дозах при риске респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. При недоношенной беременности ускоряют созревание лёгких.

При сохраняющемся кровотечении, которое представляет угрозу для беременной, экстренно выполняют кесарево сечение. Плановое вмешательство проводится при гестационном сроке от 36-37 недель, если масса плода превышает 2500 г и есть признаки зрелости его легочной ткани. Доступ и объём операции определяется особенностями расположения и глубиной прикрепления плаценты. Разрез выполняется корпорально или в нижнем маточном сегменте. При обильных непрекращающихся кровотечениях после извлечения ребёнка вводят утеротонические средства, на ткани матки накладывают матрасные или стягивающие швы. Если эффект отсутствует, перевязывают маточные, яичниковые и внутренние подвздошные артерии. В крайних случаях и при истинном приращении плаценты матку экстирпируют. В послеоперационном периоде в обязательном порядке вводят антибактериальные средства.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности выявления патологии и обоснованности врачебной тактики. Показатели материнской смертности беременных с полностью предлежа щей плацентой близки к нулю, однако у таких женщин обычно отмечается повышенная кровопотеря во время операции. Уровень перинатальной смертности достигает 10-25%, основной причиной гибели детей является их недоношенность. С учётом установленных факторов риска с целью первичной профилактики рекомендуется своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, планирование беременности с отказом от абортов, необоснованных инвазивных процедур (диагностических выскабливаний , консервативной миомэктомии и т. п.). Для профилактики осложнений важна ранняя постановка на учёт у акушера-гинеколога и проведение УЗИ в рекомендованные сроки.

Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки . Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово "praevia" состоит из двух: первое предлог "prae" и второе корень "via". "Prae" означает "перед", а "via" – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально "расположенная на пути плода плацента".

Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".

Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.

Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.

В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .

При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.

Виды предлежания плаценты и их характеристика

В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.

На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1. Полное предлежание;
2. Неполное предлежание;
3. Низкое предлежание (низкое расположение).

Полное предлежание плаценты

Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.

Неполное (частичное) предлежание плаценты

При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.

При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.

Низкое (нижнее) предлежание плаценты

В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.

По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:

• I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
• II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
• III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
• IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

Перечисленные классификации отражают варианты предлежания плаценты в течение беременности, определяемые по результатам УЗИ.

Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
• Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
• Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).

Центральное предлежание плаценты

В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.

Боковое предлежание плаценты

В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.

Краевое предлежание плаценты

В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.

Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)

Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.

Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)

Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.

В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.

Предлежание плаценты – причины

Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления "выбирается" плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.

Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1. Маточные факторы (зависящие от женщины);
2. Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).

Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.

В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:

• Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
• Роды, протекавшие с осложнениями;
• Аномалии строения матки;
• Недоразвитие матки;
• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Эндоцервицит.

Ввиду того, что большая часть причин предлежания плаценты появляется у женщин, перенесших какие-либо гинекологические заболевания, оперативные вмешательства или роды, данное осложнение в 2/3 случаев отмечается у повторно беременных. То есть, на женщин, беременных впервые, приходится только 1/3 всех случаев предлежания плаценты.

К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:

• Воспалительные заболевания половых органов (аднексит , сальпингит , гидросальпинкс и т.д.);

Учитывая перечисленные возможные причины предлежания плаценты, в группу риска по развитию данной патологии относят следующих женщин:

• Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
• Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
• Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
• Недоразвитие половых органов;
• Воспалительные заболевания половых органов;
• Миома матки;
• Эндометриоз;
• Патология шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:

• Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
• Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
• Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
• Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.

Если у женщины отмечаются какие-либо перечисленные симптомы, то врач заподозривает предлежание плаценты. В такой ситуации влагалищное исследование не проводится, поскольку оно может спровоцировать кровотечение и преждевременные роды. Для подтверждения предварительного диагноза "предлежание плаценты" гинеколог направляет беременную женщину на УЗИ. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно установить, имеется ли у данной женщины предлежание плаценты, а также оценить степень перекрытия маточного зева, что важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и выбора способа родоразрешения. В настоящее время именно УЗИ является основным методом диагностики предлежания плаценты, ввиду его высокой информативности и безопасности.

Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.

Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.

На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.

УЗИ-диагностика

УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .

Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.

Предлежание плаценты – симптомы

Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.

Кровотечение при предлежании плаценты

Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.

Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.

Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.

В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:

• Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови" характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
• Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.

Интенсивность кровотечения и объем кровопотери не зависит от степени предлежания плаценты. Кроме того, кровотечение при предлежании плаценты может быть не только симптомом патологии, но и стать ее осложнением, если не прекращается в течение длительного времени.

Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.

Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:

• Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
• Высокое стояние дна матки;
• Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.

Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения

Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:

• Угроза прерывания беременности;
• Железодефицитная анемия;
• Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
• Тазовое или ножное предлежание плода;
• Хроническая гипоксия плода;
• Задержка развития плода;
• Фетоплацентарная недостаточность.

Угроза прерывания беременности обусловлена периодически повторяющимися эпизодами отслойки участка плаценты, что провоцирует гипоксию плода и кровотечение. Полное предлежание плаценты чаще всего заканчивается преждевременными родами.

Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.

Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.

Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.

Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.

Предлежание плаценты – принципы лечения

К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.

При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.

После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:

• Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал , Но-шпа , Папаверин и т.д.);
• Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
• Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин , Курантил , Витамин Е, фолиевая кислота , Трентал и т.д.).

Наиболее часто консервативное лечение при предлежании плаценты на фоне необильных кровотечений состоит из комбинации следующих лекарственных препаратов:

• Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
• Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
• Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
• Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
• Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
• Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.

Данные препараты женщине придется принимать в течение всей беременности. При появлении кровотечений необходимо вызывать "скорую помощь" или самостоятельно добираться до родильного дома и госпитализироваться в отделение патологии беременных. В стационаре Но-шпу и Партусистен (или Гинипрал) будут вводить внутривенно в больших дозировках, чтобы добиться эффекта сильного расслабления мышц матки и хорошего растяжения ее нижнего сегмента. В дальнейшем женщину вновь переведут на таблетированные формы, которые принимаются в меньших, поддерживающих дозировках.

Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:

• Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
• Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
• Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
• Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
• Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
• Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
• Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
• Глюкоза вводится внутривенно.

Терапия фетоплацентарной недостаточности осуществляется курсами в течение всей беременности. Если применением указанных средств удается пролонгировать беременность до 36 недель, то женщину госпитализируют в дородовое отделение и выбирают метод родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды).

Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:

• Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
• Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления ;
• Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
• Кровотечение при полном предлежании плаценты.

Роды при предлежании плаценты

При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.

Кесарево сечение при предлежании плаценты

Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:
1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши , потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.

Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.

Роды через естественные пути

Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:

• Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
• Готовая к родам шейка матки;
• Регулярные схватки достаточной силы;
• Головное предлежание плода.

При этом дожидаются самостоятельного начала родовой деятельности без применения стимулирующих препаратов. В родах вскрывают плодный пузырь при раскрытии шейки матки на 1 – 2 см. Если после вскрытия плодного пузыря развивается или не прекращается кровотечение, то производят экстренное кесарево сечение. Если кровотечение отсутствует, то роды продолжают вести естественным способом. Но при развитии кровотечения всегда производится экстренное кесарево сечение.

Секс и предлежание плаценты

К сожалению, секс при предлежании плаценты противопоказан, поскольку фрикционные движения полового члена могут спровоцировать кровотечение и отслойку плаценты . Однако при предлежании плаценты противопоказан не только классический вагинальный секс, но и оральный, и анальный, и даже мастурбация, поскольку половое возбуждение и оргазм приводят к кратковременному, но весьма интенсивному сокращению матки, что также способно спровоцировать кровотечение, отслойку плаценты или преждевременные роды.